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老年难治性痛风,这些你都清楚吗? | 临床实战
发布时间:2019-07-11
  老年难治性痛风,这些你都清楚吗? | 临床实战

导读:老年难治性痛风多伴痛风石、关节畸形、肾功能不全、高血压、糖尿病及冠心病等疾病,给患者带来巨大痛苦,在临床上也令医生头疼。

老年难治性痛风,这些你都清楚吗? | 临床实战

今天我们共同来学习,老年难治性痛风及其相关诊治策略。

什么是老年痛风?

若患者年龄大于65岁时发作痛风,则定义为老年痛风。

根据首次发病时间的不同,老年痛风可分为两种类型:在中青年时期痛风发作的患者进入老年阶段;老年新发痛风,即65岁以上首次发作痛风。

什么是难治性痛风?

难治性痛风是指急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾病、尿酸性肾结石,常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。

症状主要包括:顽固性高尿酸血症,痛风频繁复发,慢性滑膜炎症,多发进展性痛风石及痛风性肾病。

什么是老年难治性痛风?

患者年龄在65岁以上且具有以下特点之一:血尿酸难以达标(<6mg/dL);有持续的痛风相关临床表现,例如痛风反复发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成以及尿酸性肾结石。

七大原因增大治疗难度

老年性痛风治疗难度增大的常见七大原因:家庭及社会地位降低等因素造成心理影响;降尿酸治疗不及时;降尿酸治疗依从性差;肝肾功能异常,降尿酸药物的使用存在禁忌;多病并存,多药并用,影响降尿酸药物的药代动力学;体力活动少,饮食控制差;镇痛药物选择不合理,导致重要脏器损伤。

老年难治性痛风的整体治疗策略

1.非药物治疗

预防痛风石破溃感染:痛风患者痛风石破溃少有发生感染,但在营养及抵抗力低下的情况下容易发生严重感染。痛风石破溃感染时,保持破溃部位清洁及护理至关重要。

改善生活方式:控制体重,减少酒精摄入、增加奶制品的摄入,但对于本来食量就不多的老年患者,不必过分强调低嘌呤膳食。

多饮水:保证每日2000ml以上尿量是痛风的基本治疗方案,但对痛风合并心脏病的患者,应警惕诱发急性心力衰竭的可能。

2.药物治疗

坚持尿酸持续达标的策略:在严格监测不良反应的基础上,可从小剂量起始逐步增加剂量,最终可超过常规剂量,使得血尿酸达标;提倡用“一箭双(三)雕”药,不少药物在降血压、降血脂和(或)降血糖的同时也能降低血尿酸,例如氯沙坦、非诺贝特、阿托伐他汀等;对于单一用药无效或疗效不佳的患者可加大单药剂量,若仍不能达标,可通过联合用药提高降尿酸效果。

针对难治性痛风急性期治疗,可选择两种或三种药物联合控制急性发作,甚至可使用生物制剂。

特殊老年难治性痛风的治疗策略

1.老年痛风合并慢性肾功能不全

镇痛药物:宜首选糖皮质激素;秋水仙碱需根据肾小球滤过率调整剂量;eGFR<50ml/min时慎用非甾体消炎镇痛药。

降尿酸药物:宜首选非布司他,但应注意其心血管风险、肝损伤风险。此外,非布司他在内生肌酐清除率<30ml/min时缺乏证据,应慎用;血肌酐水平>356μmol/L或内生肌酐清除率<20ml/min时禁用苯溴马隆;肾功能不全及噻嗪类利尿剂使用者,是别嘌呤醇超敏反应的易感人群,建议慎用别嘌呤醇。

碱化尿液:如果没有禁忌证,宜长期应用碱化尿液药物。

2.老年痛风合并心脑血管疾病

镇痛药物:应慎用或禁用NSAIDs,尤其是选择性COX-2抑制剂,可选择糖皮质激素、秋水仙碱。

降尿酸药物:降尿酸药物可选择别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆,因为心血管疾病并非三类降尿酸药物的绝对禁忌证。

碱化尿液:碱化尿液时宜首选枸橼酸氢钾钠颗粒,碳酸氢钠有增加水钠潴留的风险。

降压药物:氯沙坦具有促进尿酸排泄、降低血尿酸的作用,降压治疗时可优先选择。

3.老年痛风合并肝功能不全

转氨酶升高2.5倍以上时:应禁用NSAIDs和秋水仙碱,镇痛药物首选糖皮质激素,提倡局部治疗,暂停用降尿酸药物,以保肝治疗为主。

转氨酶升高1.5-2.5倍时:半剂量抗痛风药物配合保肝药物,监测肝功。

转氨酶升高1.5倍以下时:药物暂不受影响,监测肝功。

转载自:蚂蚁医学圈(myys1133)